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 VIOLENCIA FAMILIAR

 

 

                A) Objetivos:     Reconocer la violencia doméstica como problema de salud      

                                            prevalente, con importante impacto en nuestra comunidad

                                            

                                            Diagnosticar situaciones de maltrato y violencia en todas

                                             sus formas de presentación.

 

                                            Abordaje interdisciplinario  y papel del médico de familia

                                            en  la prevención , diagnóstico y  seguimiento de pacientes.

 

 

              B) Contenidos:   Definición y prevalencia

                                           Presentación clínica

                                           Diagnóstico

                                           Tratamiento

                                           Conclusiones

                                         

Definición y prevalencia:   Se entiende por violencia doméstica a “ cualquier situación, dentro de una relación íntima, en la cual intencionalmente se intente causar daño o controlar la conducta de una persona “.No significa, entonces, solamente agresión física   sino agresión verbal, maltrato psicológico, contacto sexual no deseado, violación, destrucción de la propiedad, daño a mascotas, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas o intimidación a otros miembros de la familia, etc.

 

En el 2 % de los casos la víctima es el varón, en el 75 % es la mujer  y en el 23 % restante la violencia es cruzada.

En Argentina, se estima que el 25 % de las mujeres sufre regularmente violencia doméstica, y el 50% pasará por alguna situación de violencia en algún momento de su vida.  1 de cada 9 mujeres que consultan a un servicio de emergencia reportan violencia física; 1 de cada 3 de las mujeres que intentan suicidio y 1 de cada 5 de las mujeres embarazadas.

El 37% de las mujeres que consultan por violencia doméstica han sido agredidas en la infancia, los varones provenientes de familias con historia de abuso tienen mayor tendencia a ser violentos. El 9 % de los agresores son maridos, el 35 % son ex   –maridos, el 32% son novios o ex –novios. El 70 % de los hombres que golpean a sus mujeres, también lo hacen con sus hijos. Durante el embarazo, son agredidas hasta una quinta parte de las gestantes y los malos tratos pueden ser mas frecuentes en el periodo postparto   

Grupos de Riesgo:        

                      Edad                                            - menor de 45 años

                                             E.civil                                          -  soltera o divorciada

                                           Hombres en la casa                    - amigo varón, pariente varón,

                                                                                                esposo.

                                           Nivel Socioeconómico                -  bajo

                                           Nivel Educacional                      -  no hay grandes diferencias,

                                                                                             algo mayor en los bajos

                                           Tóxicos                                     - alcoholismo o adicción en la

                                                                                             pareja

Ciclo de la violencia :  Walker propuso la teoría del ciclo de la violencia conyugal. Tras un episodio violento sobreviene la llamada “fase de la luna de miel “. El agresor se disculpa, corteja a la víctima con regalos, prestándole gran atención, prometiendo que nunca volverá a agredirla. Esta fase evoluciona invariablemente a la fase de “ escalada de tensión “ donde la mujer vive en tensión extrema  con amenazas y aislamiento. Esta fase culmina en la “fase violenta” de agresión y malos tratos. Con cada repetición del ciclo, las consecuencias son cada vez de mayor violencia y gravedad

Presentación Clínica   :  se presenta con lesiones físicas repetidas y de gravedad creciente, con autolesiones y problemas psicosociales como depresión, consumo de alcohol, abuso de sustancias e  intentos de suicidio. ( 1de cada 3 que intentan suicidio , lo hacen por violencia familiar) . Las lesiones por malos tratos a menudo son bilaterales y solo se descubren en zonas cubiertas por ropas. También pueden existir contusiones, laceraciones, abrasiones, dolor en ausencia de lesiones obvias, evidencia de lesiones en distintos estadios y signos de violación.  La mayoría no acude a la consulta por urgencia, sino a la consulta del médico general. Presentan con mayor frecuencia aumento de las intervenciones quirúrgicas, dolor pélvico, trastornos gastrointestinales de tipo funcional, cefaleas crónicas y dolor crónico en general.  El embarazo puede precipitar los episodios iniciales de malos tratos o incrementarlos si ya existían.  Las mujeres maltratadas tienen el doble de posibilidades de demorarse en la atención prenatal, el doble de posibilidades de abortar, y hasta cuatro veces mas posibilidades de tener un hijo con bajo peso al nacer,  asi mismo estos lactantes tienen riesgo de morir durante el primer año un 40% superior a lo habitual.

Si bien los trastornos de personalidad ( fronteriza ) y la drogadependencia son mas frecuentes entre mujeres maltratadas, la depresión es el INDICADOR mas potente de violencia doméstica.  Una de cada 10 víctimas de malos tratos intentan suicidarse

La mujer maltratada no tiene NINGUN PERFIL TIPICO DE PERSONALIDAD premórbida.   Las características mas frecuentes de los agresores son la dependencia, los celos de su pareja, creencia en los roles tradicionales de cada sexo, necesidad extrema de control, hostilidad , desconfianza, rechazo a “aceptar” la responsabilidad de sus conductas violentas, el 90% de los varones que maltratan no tienen antecedentes criminales.

Los malos tratos conyugales son, por si mismos, malos tratos infantiles. En el 45% al 60% de los malos tratos infantiles existen al mismo tiempo, malos tratos conyugales.

Los síntomas que presenta el niño que es testigo de los malos tratos a su madre ( 40 al 80 % de los casos ) pueden ser de tres tipos: conductas de interiorización ( tristeza, aislamiento, miedo , ansiedad ), conductas de exteriorización ( agresión, crueldad con los animales, desafío a la autoridad, destructividad )y trastornos de las relaciones sociales( fracaso escolar, mala relación con los compañeros, no participación en actividades deportivas o extraescolares). En el futuro, tienen mayor predisposición a maltratar o ser maltratados en su pareja.

Conductas sugestivas  :   síntomas desproporcionados a los hallazgos clínicos

                                            # búsqueda de causas orgánicas para explicar los síntomas

                                            # múltiples estudios, diagnósticos, tratamientos, cirugías

                                            # no aceptación de procedimientos como el tacto rectal o el

                                               examen ginecológico.

                                            # abuso de sustancias: alcohol, tabaco o psicofármacos

                                            # uso excesivo del sistema de salud

                                            # poca satisfacción con el médico

                                            # hipervigilancia

                                            #pareja excesivamente preocupada y “ pegajosa “

 

Consecuencias a corto plazo a mediano y largo plazo

 

 

Psicológicas                       Desorden agudo de stress            Depresión-irritabilidad

                                                                                               Crisis de pánico-fobias

                                                                                               Baja autoestima-insomnio

                                                                                               Ansiedad-abuso de sustancias

                                                                                               Dolor crónico

 

Físicas                                Golpes, cortes, fracturas              Disfunción sexual-cefaleas cr.

                                                                                               Dolor abdominal,úlcera péptica

                                                                                                Dolor precordial atípico,disnea

                                                                                                Mareos, t.gastrointestinales .

                                                                                                Síntomas musculoesqueléticos

 

El desorden por stress agudo ( crisis de angustia), es la principal consecuencia del maltrato.

Las consecuencias a mediano y largo plazo del abuso generan una serie de síntomas conocidos como “Battering syndrome “. #

Las víctimas de violencia doméstica utilizan  con mucha mas frecuencia los servicios médicos, el patrón de consulta médica de estas mujeres se caracteriza por una vaga descripción de los síntomas, demanda de explicaciones médicas para síntomas inespecíficos, múltiples consultas, poca satisfacción con el médico tratante y cambio frecuente de médico de cabecera

Tratamiento   Diagnóstico:   el paso mas importante es Preguntar  a las mujeres si sufren o han sufrido alguna vez malos tratos.  Si bien éstos afectan a todas las edades y grupos socioeconómicos, los aspectos sociales y étnicos pueden influir sobre la Percepción de lo que es en realidad la violencia doméstica.

 Se debe comenzar con preguntas generales en un comienzo, conservando actitud  acrítica y relajada, ya que la mujer maltratada es muy sensible al lenguaje no verbal; preguntar primero sobre las relaciones personales y sobre la forma de resolver los problemas ( ¿Cómo van las cosas en casa?...¿Cómo resuelve con su marido las diferencias? ). Luego preguntar si existe abuso psicológico ( si la insulta o amenaza o si le tiene miedo ) y por último acerca del uso de la fuerza, dejando para el final las preguntas sobre malos tratos mas graves como ser sexo forzado, palizas, uso de armas, etc.

Las víctimas pueden ocultar información a menudo, o mentir acerca del origen real de las lesiones por miedo, vergüenza, humillación o en el afán de proteger al agresor y a sus hijos.

El interrogatorio será siempre a solas, explicando que se le pregunta en forma rutinaria a todas las mujeres( cribado- prevalencia similar al cancer de mama por ej.), usando preguntas directas e indirectas, sin emitir juicio, evitando minimizar o justificar. Interrogar en detalle sobre como fue el hecho violento, quien fue el agresor, si hubo armas; determinar la frecuencia de las agresiones, realizando examen físico orientado al hallazgo de lesiones. No acusar, juzgar o presionar a la víctima, ni usar calificativos como “mujer golpeada, “ etc.

Las dificultades en el diagnóstico se basan en la creencia que los médicos no son formados para abordar debidamente estas cuestiones, asi mismo raras veces identifican a los agresores en la consulta. En ocasiones diagnostican ansiedad, depresión o abuso de drogas, sin detectar un claro ejemplo de malos tratos progresivo. Esta intervención marca aún mas a la víctima, y si se recetan fármacos psicoactivos, se aumenta el riesgo de suicidio.

 

 

Atención médica de los malos tratos conyugales:  lo que “siempre” y lo que “nunca” debe hacerse.

 

Siempre:

 

Pregunte a todas sus pacientes sobre violencia en el hogar

Digale a la paciente que no ha hecho nada para merecer los malos tratos( no es su culpa)

Digale que las cosas pueden mejorar, valore su seguridad. Revise los factores de alto riesgo y recuerde el ciclo de la violencia

Consejos prácticos, evaluar recursos ( centros de violencia familiar, plan de emergencia, organismos que puedan ayudarla)

Registro en la historia clinica, con lenguaje neutro, preciso y descriptivo( anamnesis, descripción de lesiones con esquemas y si fuera posible fotografías)

 

Nunca:

 

Suponga que los malos tratos conyugales no ocurren entre sus pacientes

Hacer preguntas sobre el sentimiento de peligro de la paciente

Racionalice, disminuya o excuse la violencia del agresor

Recomiende la terapia familiar: lo primero es separarla del agresor y tratarla individualmente

Insista en que la paciente ponga fin a su relación con el agresor

Use afirmaciones o preguntas en tono crítico

Subestime el riesgo que corre la paciente( la mayoría de los asesinatos ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor)

Pregunte porque no lo deja ella

 

Es crucial que en la intervención se pueda romper el aislamiento en que vive la mujer maltratada, y que ratifique su visión de la realidad.

Una vez detectados los malos tratos, debe valorarse el peligro inmediato que corre la paciente

Los aspectos asociados a un riesgo mayor son:  A) aumento de la frecuencia de los actos violentos   B) Lesiones graves   C) Presencia de armas  D) Abuso de sustancias  E) Amenazas y relaciones sexuales forzadas F) Amenazas de suicidio u homicidio  G) Vigilancia  H) Malos tratos a menores, animales u otros familiares o destrucción de objetos apreciados   I)  Aislamiento creciente   J) Celos intensos y acusaciones de infidelidad

K) Fracaso de múltiples sistemas de apoyo L) Ausencia de culpa expresada por el agresor M) Conocimiento por parte del agresor de los planes de la víctima para abandonar la relación

 

Elaboración de un plan de seguridad ( un lugar a donde ir, ropas, pruebas de los malos tratos, informes médicos, documentos legales, dinero, telédicos, documentos legales, dinero, teléfonos de lugares donde puede alojarse, algo para sus hijos( manta, juguete, libro)

 

Una vez identificados , los malos tratos deben DOCUMENTARSE. Los datos de la historia clínica son confidenciales, a menos que la mujer desee utilizarlos. La documentación se basa en la historia clínica y las pruebas de los malos tratos. La descripción de los mismos debe hacerse usando las mismas palabras de la paciente, con descripción completa de las lesiones, con dibujos, detallandose tipo, número , tamaño, localización, fase evolutiva y la explicación ofrecida por la paciente( si es posible incluir fotografias, que deben llevar la fecha y realizarse tras registrar el consentimiento informado). En la documentación deben incluirse los resultados de procedimientos diagnósticos, consultas a especialistas, seguimiento y registro de cualquier contacto con el agresor.

El proceso de separación es progresivo, es entonces donde se corre el máximo riesgo de homicidio para la mujer, o de sufrir lesiones graves.  El “tratamiento” médico de los malos tratos conyugales incluye el apoyo, la ratificación, la valoración del riesgo y la recopilación de documentación por parte del médico de una manera continua.   Mas que en las consecuencias de la separación, se debe centrar el tratamiento en el proceso de capacitación de la paciente ( respetar su autonomía, reconocer la injusticia de los malos tratos, creer y ratificar sus experiencias, respetar la confidencialidad, facilitar el acceso a los servicios de la comunidad, ayudarla a planificar su seguridad en el futuro , recordarle que puede emprender acciones legales, etc). 

 

En síntesis  ,  intervención= tomar partido por la paciente, ofrecerle apoyo y opciones para ayudarla, dar información básica sobre violencia doméstica, evaluar recursos y opciones como centros de violencia doméstica, creación de un plan de emergencia, tratar lesiones y síntomas que motivan la consulta, y establecer visitas de seguimiento

 

 

Conclusiones

 

 

El médico de familia tiene una posición única para detectar situaciones abusivas, en muchas ocasiones puede ser la única oportunidad de intervención, por ello tiene la obligación de interrogar directamente acerca de la violencia doméstica, evitando juzgar y adoptando una actitud que favorezca la confidencialidad.  Se debe considerar la violencia familiar en el diagnóstico diferencial de los cuadros de dolor crónico, abuso de sustancias, depresión, lesiones de dudoso origen, traumatismos reiterados, entre otros.

 

El simple hecho de identificar el maltrato, validarlo y reconocer su impacto en la salud de la paciente, puede ser el primer paso en la prevención de nuevos hechos de violencia.

Se deben documentar exhaustivamente en la historia clínica tanto el relato del episodio violento como los hallazgos del examen físico; ademas de establecer un patrón de injurias, servirá como prueba del abuso( en algunos casos es la única prueba ).

 

La violencia doméstica es un problema de alta prevalencia en nuestra sociedad, desde la atención primaria se juega un papel fundamental en la prevención y detección de casos.

 

 

Bibliografía:       Mejía,R.; Alemán,M. Violencia doméstica: un problema médico

                                Ignorado- 1999

 

                                Taylor,R. Medicina de Familia; Malos tratos conyugales, 1997;27:264- 

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